I moduli sono stati creati nel formato PDF (Portable Document Format).
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ATTENZIONE
Per effettuare gli ordini in modo corretto, permettendo la loro gestione a norma di legge, devono essere sempre indicati sul modulo di assunzione di responsabilità compilato dal Medico prescrivente l'indicazione registrata del prodotto, e se l’uso è per scorta o per pazienti già individuati. Dei pazienti individuati vanno indicate sempre le iniziali e la data di nascita, la patologia e la posologia da applicare per un periodo non superiore ai tre mesi.
Su ogni modulo deve essere apposto il timbro dell'Azienda Ospedaliera o Istituzione equivalente richiedente.
N.B. Per la necessaria leggibilità della firma, non sovrapporre timbro e firma.
Modulo ROMA-FIUMICINO
Modulo da inviare al Servizio Farmaceutico e al Ministero della Salute – Ufficio di Sanità Marittima Area di Frontiera di ROMA – FIUMICINO.
Modulo MILANO-MALPENSA
Modulo da inviare al Servizio Farmaceutico e al Ministero della Salute – Ufficio di Sanità Marittima Area di Frontiera di MILANO – MALPENSA
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